望闻问切、视触叩听和仪器检查 第七讲-muniuyixue
第七讲 望闻问切、视触叩听和仪器检查——诊法的认识论、信息论意义和中西医结合
中医四诊为望、闻、问、切，西医四诊为视、触、叩、听。其实，叩是为了听。中医也有叩诊，西医也有切脉，中医切诊就是触诊。西医自然有问诊。如此说来，中西医诊法完全可以统于中医的望、闻、问、切。双方结合很省事，上面三句话就说完了！
确实，关于中西医诊法结合的问题，不是很难。两家都认为诊断需要先靠感官收集信息，在认识论方面是一致的，这样就没有根本分歧，很容易找到共同语言。
本讲就先从诊法的认识论和信息论意义说起。一　诊法的认识论和信息论意义
诊法是为了获得诊断信息。诊断是在获得信息的基础上，对疾病的理性认识过程，亦即运用逻辑思维处理所得信息的过程。
与认识其他事物一样，医家诊病并无特殊法门，就是依靠感官、语言和大脑。
人体的感觉器官，就是眼耳鼻舌身。语言是人类特有的信息交流方式。尽管当代心理学和生物学家说，动物乃至低等动物，也有语言，但和人类的语言很不相同。
感官当中，什么最重要呢？从接受有声语言的角度看，似乎耳朵最重要。不过，当让人们在耳聋和瞎眼二者当中必选其一时，大概多数人会选择耳聋杨时修。看来，感官当中，还是眼睛最重要。视读文字和其他视觉语言——哑语等，更说明眼的重要性。视觉为人类以及多数高等动物最重要之感官。当代生理教科书说，人体获得的信息中，90%以上要通过眼。
感官之外，获得信息的天然途径中什么最重要呢？语言最重要。这不仅因为高级语言为人类特有，还由于语言可补充或在一定程度上代替任何感官。所以，语言比感官更重要。
通过语言所获得的信息，已经说话人大脑的初步处理，不是原始信息。对医生来说，有些已是诊断术语。不过，不管说话人对信息的处理正确与否，它对一位知识渊博的医生来说，都很有意义白浪哥。所以，无论中西医，在诊断过程中，都应该竭尽语言之能事。换言之，问诊为任何手段不能代替。进而言之，医患交谈，寓治疗于诊断之中。交谈时，医生的仪表、气质、人格、表情、动作乃至非医学知识，无不与患者互相作用。所以，应该知道，在问诊时，口舌之外，还有信息交流。
虽然如此，假设没有大脑，便无所谓感官和语言。所以，大脑是一切信息过程的中枢。感官信息过程，只是大脑功能的一部分。从高等生物来看，感官可以看作大脑的延伸或派出器官。从生物进化过程来看，大脑是感觉器官进化的结果。
至此，出现了两个问题。
第一：既然感官是大脑的延伸，即大脑能够延伸到或延伸为感官，我们为什么不再进一步延伸感官呢？
答案是：人类早就设法延伸感官了。在医学方面，西医曾经和正在使用的各种物理、化学仪器，包括体温表、听诊器、血压计、各种高新尖的物理检查仪器和各种实验室检验检查手段，就是医生感官的延伸。为什么发明这么多东西？认识论和信息论的主要原理说，主体对客体所含信息掌握得越多，认识就越深入、越全面。感觉或认识工具的介入，是人类认识能力的革命。
那么，物理、化学仪器是否可以完全取代人体感官呢？不能。因为，至今为止，任何仪器所得信息最后还要通过人体感官输入大脑。因为眼是最重要的感官，当代仪器一般输出视觉信号。在笔者看来，仪器不能取代人体感官，不仅因为感官获得信息最方便，更由于，直接靠感官所得信息最可靠。加之感官加人脑，能够随时矫正、核对某些假信息，这是至今为止，所有物理、化学仪器——包括电脑技术，还不具备或不完全具备的功能。
从理论上讲，笔者赞成并提倡仪器介入医生的诊断过程。从当前我国的实际状况看，笔者对使用某些昂贵的仪器持保留态度。目前，各种中西医院，大量引进各种“先进”仪器。中西医生，热衷于对病人做各种检查检验。究其目的，多数出于经济考虑。这样一来，仪器的使用，违背了医学的最初或根本目的，宁可不用仪器。
第二：既然大脑是感官进化的产物，我们为什么不将大脑延伸呢？
答案是：已经有了延伸大脑的仪器。这就是电脑。即便在我国，目前也几乎无人能够离开这一人类发明创造的怪物了。
不要认为只有亲自使用电脑的人，才离不开这一怪物。试看没有多少文化的老太太去超市购物，目前幼儿园里的某些教学手段和进城打工的农民计算并领取工资等，都离不开电脑。计算器也是简单的电脑，至于稍微高级些的手机更是相当高级的电脑疯狂修复。其它家用电器中也几乎都有电子芯片。
总之，不管你喜欢不喜欢这一怪物，它都将成为医生的工具。中医和中西医结合界，已经利用这类工具介入诊法、诊断和治疗过程。本讲后附有笔者讨论此问题的文章，供参考。
电脑技术对医家的挑战，主要还不是由于它的发明，使以往不可想象的人体感觉器官仿真装置，已经成为或在不远的未来成为现实，而是它对人脑的威胁。电脑在处理比较简单的理论或逻辑思维问题时，往往比人脑的效率高不知道多少倍，而且不会出错。如果它能克服人脑的主要缺点，最终就有可能统治创造了这个怪物的人类，也就是统治人脑。在最近的未来，电脑就有可能对医生这个职业构成威胁。
上文强调语言的重要性时，实际上已经涉及大脑。在诊断过程中，大脑的作用是对各种渠道所得信息进行逻辑处理。这里再一次特别提出大脑，是为了强调它处理信息作用。
但是，人脑有它的局限性。
第一是，人脑学东西太慢，不能像电脑那样极其快速地输入大量信息。比如磁盘上的一本书，可以在几秒钟内输入电脑，而且电脑立即可以回答某一句话在什么地方，某一个字出现多少次等。人脑学习太慢这一缺点，造成许多人知识量不足或知识结构有缺陷。
第二是，大脑的记性不好，而电脑永远不会忘记中华鹰鹘苑。
第三是，大脑有感情，特别是常常考虑利害得失，因而会执拗地拒绝正确的信息，而电脑没有感情，也不考虑利害得失。
上述局限性，导致大脑处理信息时的严重缺陷。
大脑如何处理信息呢？靠它预先具备的理论体系，亦即个人的知识结构。人脑掌握的理论体系，恰如电脑的软件程序。如果某种信息的意义为程序所无，则此种信息不为电脑接受。即这种信息不能输入，勉强输入，也无反应。对医生来说，此类信息或视而不见，或充耳不闻，或即使闻见却无法认识其意义。不仅如此，大脑中预先形成的理论体系——即逻辑处理程序——不同，对同样的疾病信息，处理的结果会不同。亦即，对同一信息，诊断价值或诊断结果不同。所以，同为中医或同为西医，面对同一病人，诊断可以不同。中西医之间有所不同，就更是理所当然的事。知识愈多，就像电脑的软件程序愈大、愈多，可处理的信息以及处理信息的方式愈多、愈快，认识对象就愈全面而深刻。一位好的中西医结合医生，就像具备中西医理论体系两套软件的电脑，而且实现了两套软件的兼容。从信息论、认识论角度看中西医结合——包括中西医诊法结合，意义在此。
总之，人脑的局限性，主要是它已有的理论体系的局限性。对医生而言，知识越渊博，局限性越小。从信息论的角度讲，中西医结合就是把中西医理论体系两套软件输入大脑，并且实现二者兼容。这样必然能最大限度地于克服医生的局限性。这就是为什么提倡中西医结合。
人脑还有一个缺点是：它往往由于各种原因犯不应该犯的错误。电脑很容易克服大脑这种缺点，它很难犯不应该犯的错误。
如此说来，电脑不是已经超过人脑了吗？就人类总体而言，电脑不会超过人脑，因为它终究是人类大脑的产物。具体到某些个人，就不是这样。目前，一台比较简单的电脑容纳的信息（即知识）量和逻辑程序，也比很多普通人——甚至自称专家的人更多、更大、更高效。知道这一点，作为一个医生，就应该尽量增加自己的知识。显然，中西医结合是增加知识量的捷径。很多只需要记忆或简单推理的知识，最好尽量交给电脑，而下力气加强运用知识的能力。对医生来说，努力做到中西结合，最有助于加强运用知识的能力。
好！从认识论和信息论角度讨论中西医诊法结合，到此为止。以下讨论具体问题。二　关于望诊
古人云：望而知之，谓之神。
按：内、难之说不同，摘引如下。
“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”（《难经》）
“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”（《灵枢?邪气脏腑病形》）1．望诊的奥妙和特异功能
不知道读者是否相信“特异功能”，笔者是不相信的。有意思的是，中国正史上，唯一的——至少是最早的特异功能记载，是关于扁鹊这位传说中的医生的——他的眼有“透视”功能。前些年，中国突然冒出来的一些人，自称具备的特异功能，大多是“透视”功能。看来，即使“特异功能”，也没有脱离感官。
很多老于临证的医生，有过一眼就得出明确诊断的经历。本人也有过多次这样的“巧遇”。不但立即做出确切诊断，而且立即断其生死。他人或视为神奇。笔者先郑重声明，这完全不是有什么“特异功能”。而是观察和逻辑思维运用得多了，有时形成了便捷通道而已。倘医书读得比较多，便知古人也有一眼断病或断生死的。有时，甚至不必直接看到病人就能做出准确诊断。更多的例子不举，说一个我做学生时听到的例子。我相信，这个例子是真的。
某专家喜欢考下级医生的诊断能力。一天，他出了一个怪题。让某病人坐在不大透明的蚊帐里，青年医生包括实习医生排队从床前走过。而后回到办公室，各人写出自己的诊断。其中真的有一位青年医生做出了正确诊断。他写的是：严重主动脉瓣关闭不全。这个例子中，医生甚至没有直接看见病人，为什么竟然做出正确诊断呢？故事先讲到这儿，道理请大家思考。
举这个例子的意思自然不是说，望诊可代替其他一切手段。望而知之的能力，不是一日之功，也不是多数病种都能单靠眼睛就能做出诊断。意思是说，我们应该认真锻炼自己的观察能力。上文已经说过，眼睛是人类最重要的感官。应该从基础做起，不断地积累经验和知识。笔者不相信扁鹊的特异功能，更不相信前几年很多人鼓吹的特异功能。
不过，再好的观察能力，再加上你的丰富经验，诊断某些病还要借助仪器。比如早期肺癌、部分早期胃癌、部分白血病，就非借助于X光或显微镜不可。目前很常见的肝炎——特别乙肝，如果是轻症，也是非借助仪器就不能确诊。有时，在化验结果出来之前，医生想不到这个病。
至于各种内窥镜，如观察耳、鼻、咽、喉、肛门、阴道等处的设备，仍然是裸眼直接望诊。就是扁鹊和华佗再世，也会欢迎这些手段。具备扁鹊透视特异功能的人，毕竟至今还没有真的出现过。至于，近年普及的光纤内窥镜，其可靠性，常要打折扣。但现代科技，扩大望诊范围的用意是可嘉的。较大的中医机构，大概没有不引进现代影像学仪器的。许多中医甚至更热衷使用它们。单纯接受这些手段，也有结合的意义，但最好是有意地让它们尽量为中医服务。
总之，我们不能不承认仪器能够延伸医生的感官——特别是视觉。自中西医结合的角度谈望诊，仪器的重要性已经说够了。
下面主要说一下传统中医望诊的意义。从纯专业角度讲，中医望诊主要望形神、气色和舌象。不过，医生在实际诊断过程中，不光是望这些。中医讲望、闻、问、切，是讲医生诊察病人的顺序如此。一位熟练的医生，应该做到在和病人谈话（即问诊）前，通过几秒钟的扫描，大体了解病人的一般情况：包括性别、年龄、体型、营养发育、生活水平、职业类别、家庭环境、性格类型、心理状态等。电脑至今做不到这一点，大约很长的时期内还做不到。如何提高这种能力，一言难尽，需要实际锻炼和用心体会。特别是心理状态，由多种因素决定，对诊断和治疗都很重要。仪器无助于提高这种能力——有检测心理状态的仪器，但似乎都不是为治病服务的。关于提高扫描效率，可参看一下心理书和公共关系书。须知，医患关系与一般公共关系大体相通。实际上，整个医患接触过程，都涉及关系学。2．望形神
有关内容，上文已经部分涉及。望形神属于对病人的一般扫描。西医自然也望形神，但不如中医重视。中医首先把人看作形神统一体。形和神大体没问题，极少有重病者。
什么是形呢？这里不单单指形体或形态构造。《内经》说：“形乎形，目冥冥……神乎神，耳不闻”（《素问?八正神明论》）有人问我：“形不足者，补之以气，精不足者，补之以味。这里的“形”怎样理解？”这个形，显然不是指形态构造。这里形不足，不是指大骨枯槁，大肉陷下，而是指形象。比如正常的身材匀称、五官端正、步履轻盈、运动自如；病态的身体畸形、口眼歪斜、步履艰难、瘫痪振颤、身体蜷缩等。当然，形体构造的严重缺陷，也是形不足。看出宏观的形态或形体异常不难，不是医生，也能看出多数明显异常。
医生的水平应该更高一些。这就需要多读书、多用心、多锻炼。能掌握中西医关于形体和形态异常的诊断意义，自然最好。比如，看到典型的鸭行步态，就能诊断为先天性髋关节脱位，纯中医就做不到；看到身体肥胖，就想到气虚，西医没有这种认识。
体型方面，大体分长短胖瘦。不过，除非极特殊体型，没有重要诊断意义。中医说胖人多气虚，多痰、多湿。为什么？正像机器，负荷长期过重，必然动力不足。况且，多余的臃肿组织亦妨碍脏腑机能。心肺长期超负荷，脾之运化机能亦不足，故多痰、多湿。瘦体型，大多较好。有明显营养不良，即属于病态。故慢性胃肠道疾病患者，大多消瘦。若没有消化吸收不好而一向体瘦，也可以有阴虚火旺。五短身材者，多胖，中年之后，中风（即西医所谓脑意外）之机会多于长而瘦者，患癌瘤机会则少。笔者的经验，典型高血压和慢性气管炎患者，均少见癌症。大约与体型有关。然胖与胖又有不同。凡胖而皮肤似有张力者，即不好，提示有水湿。西医称之为钠水潴留，易见高血压。反之，胖而松软，且不臃肿，即为体质使然，无大碍。其他望形的内容不再一一说明。
什么是神呢？就是精神和神志状态。
神清气爽的人，不会有大病。如果你能让患者欢天喜地地回家，即使有病也能好一半。神志不清或神经错乱，一般是重病夺命开学礼，不难看出。有一个比较常见的病，似乎需要说一下。歇斯底里常常需要与昏迷鉴别。除去了解一下有否精神刺激之外，只需掰一下眼睛，若患者用力闭眼，就是歇斯底里。其余神志和精神异常，需要进一步详细检查，不再属于望诊。3．望面色或气色
面色望诊，也不必多讲。有特异诊断价值的面色，不很多。如果很明显，如黄疸、严重贫血等，非医生也知道有病。严重慢性心肺病、烟酒过度、比较严重的肝病、脾胃病和肾病都有相对特殊的面容。学好教科书，注意练习观察，一望便知病情大概。
笔者不重视面部分区配合五脏的望诊理论，书本上或别人讲的东西，大家可以自己体会。一般来说，以下理论基本可靠。
面色淡白者，多阳虚（包括气虚）。为什么？因为皮肤供血不足，提示全身循环不好。面红则反之。
面色黑润者，多强壮而耐力好。一般脾胃壮旺，肾气充实，肌肉发达。
面苍者，多阴虚阳亢，故多见消瘦而神躁。
面部苍白虚肿，至少有局部水湿，往往伴有全身钠水潴留，故必非正常。4．望舌
最专业的中医望诊是望舌。没有舌象的病历，不能算是中医或中西结合病历。
舌为人体极重要之器官，又是内脏中唯一很容易外露的器官，中医极重视舌象，很有道理。
自西医看，舌的宏观构造极特别又最无特征。粗看人舌，不过是一块形状不规则的肉而已。但舌的功能十分奥妙。它几乎可以前后左右上下，做到三维的三百六十度的随意运动。它可以刮，可以削，可以擦，可以插，可以剔，可以卷，可以屈伸，可以振动，可以弹等等。其运动的复杂、敏捷和精细程度，连人的手也难以相比。所以，支配舌的运动中枢，在大脑中所占比例很大。以电脑类比，舌在人的神经系统中，所占的软件和硬件部分都很大。在两栖动物中，舌已经主要不是消化器官，它集感觉、运动、消化于一体，与呼吸也有一定关系。把舌全部去掉（包括舌骨），人很可能会死。因为没有舌，人的吞咽、吐唾和呼吸功能都会严重受损。舌的功能，在人体发挥到极致，主要和人类的语言进化过程有关。作为感觉器官，它的味觉作用不很重要。但是，作为消化器官，它不可少。
这样重要的器官，又特别容易外露，所含的诊断信息必然很多。中医的舌诊，值得重点发扬。
数十年前，西医也比较重视舌象。那时候，西医看病，一般也看舌象。现在，基本上不看了。普通外国人，对西医放弃观察舌象，也感到奇怪。
在笔者看来，花几秒钟看一下舌象，多数情况下，比一摞化验单，甚至最先进的核磁共振结果更有诊断意义。在指导中医治疗方面，尤其如此。所以，中医望诊中，舌象最有意义。
比较难办的是，近几十年来的舌象研究专业性很强，内容又很多。在这样一讲中都作个交代，不大可能。实际上，笔者对有关研究也不是很熟悉。为此，笔者努力列出下述关于舌诊研究的简明结论。由于有关研究已有专书，读者有兴趣最好自己去看。
大多数学者认为：淡白舌形成的主要原因是机体的气化功能低下；镜面舌主要和免疫功能低下有关；红光舌主要与钾及微量元素缺乏有关；舌尖红刺状物和舌根芒刺与机体应激能力有关；炎症，特别是呼吸道、消化道炎症往往使舌尖生成红色刺状物；齿痕是体液滞留在舌上的表现，特别是消化系统疾病引起的水钠潴留，更易从舌反应出来；舌下瘀血丝，舌面舌下条纹线、瘀斑斑点、舌“肝缨线”的出现，都表示有血瘀，舌血瘀只是人体整体瘀血的局部反映。
注意！上述结论不一定完全正确。除进一步研究之外，还要自己在实践中体会。
下面所讲基本上是个人见解，或者说是笔者赞同的见解。
大体而言，舌苔表示当前消化道气化（即代谢）状态，舌质表示内脏的物质基础及其功能状态。
为什么说舌苔主要表示消化道功能状态呢？因为除去语言功能外，舌主要是消化器官。任何疾病，在影响脾胃运化机能之前，舌苔不应该明显异常。然而，几乎所有疾病，发展到一定程度，都会影响消化机能因而在舌苔上有所反应。
为什么很多疾病先要影响消化功能呢？
从生物进化过程看，消化系统是最早形成的。按说，它是维持人体生命活动的最基础的系统。然而，在高等动物中，遇见紧急情况时——疾病为其一，为了保证更高级的生命活动，以便适应，往往要暂时牺牲消化功能。人的大脑调节的原则之一是：高级中枢抑制低级中枢，这是为了首先保证高级生命活动。比如，专心致志的读书，可以忘了吃饭或不饿了，就是大脑皮层，对消化中枢的抑制的结果。中医说：思伤脾，就是这个意思。有了病，不是大脑在积极思维，但是，人体为了抗病，也往往暂时或在某种程度上牺牲消化。
此外，人体的抗病能力，要以消耗正气为代价。特别是外感病，常常迅速损害消化功能。人体要驱逐邪气，就要先集中调动正气。这一过程，西医叫做加速代谢的异化过程。这时，同化过程则受到抑制。而同化过程的第一步，是进食并消化。人体一般不能同时加强代谢的同化和异化过程。有病时，常常牺牲同化过程，以保证异化过程。加之，外感病往往直接间接波及消化系统，舌苔就常常出现异常。
维持消化吸收功能的基本条件是：消化道通畅；消化道动力——使食物向下运动并逐渐粉碎——正常；消化液分泌正常。保证消化功能正常，自然首先要求消化道血液供应和神经功能正常。
一般疾病，不存在消化道梗阻或严重麻痹，一般也不存在严重血液供应异常，如果存在上述问题，舌象必然严重异常。这里主要讲一下消化液分泌、消化道吸收和舌苔的关系。
消化液分泌的正常状态是：越是上端越以向消化道内分泌为主。十二指肠之上，几乎不吸收而只向消化管内分泌，回肠下段和大肠则以吸收为主。消化液分泌正常，消化道粘膜吸收功能才可能正常。舌苔是上消化道粘膜的特殊分化，其变化和上消化道大体一致。不少疾病，在影响消化道动力状态的同时，也影响消化液分泌功能。舌苔正常的一个重要前提是唾液冲刷正常。舌苔又是上消化道粘膜不断更新或增生的结果。机体为抗病而加速异化代谢过程时，多见消化道蠕动减慢或紊乱，上述分泌和吸收机能常常首先受损，上消化道粘膜的更新或增生也会受到抑制，于是出现厚苔。至于苔的颜色则还与某些共生的细菌有关。这大体是厚苔的主要原因。剥苔、苔少、无苔一般不会在发病两三天出现，通常都见于虚证。
有一种中西医都认识的病，叫糖尿病夏春亭，对消化功能的影响与其他多数疾病不同。此病的早期，不是抑制食欲和消化吸收，而是相反。典型糖尿病早期，若见舌苔厚而黄，患者必多饥、多食、多尿，与热病见黄厚苔时患者食欲不振相反。
总之，疾病发展到稍严重程度，十之八九要影响消化机能。试看外感初起，病在表或肺卫时，舌苔薄白，即舌象仍正常。这时患者的饮食消化吸收，就大体正常。假如病初舌苔即严重异常，则病初必有呕恶不能食，提示此病大概不会止于表证，而会迅速传变。此所以吴又可有急证急攻之说。至于舌苔的颜色、厚薄、干湿、滑涩、剥脱等，则表示寒热虚实燥湿的程度，能掌握中医学说已可。近数十年的有关研究，已有专书。此前亦有多种专书。本讲从略。
舌质或舌整体异常，则表示不仅消化机能异常，多数已有其他脏腑受损。正常人的舌象自有差异。其大略是：凡口大、牙大、舌大，必然是整个消化系统强壮；反之，则相对弱小。舌体的诊断意义，主要看其胖瘦、老嫩。胖和嫩主虚但病浅，老和瘦，虽多主虚，但病深。舌质暗，主缺氧、瘀血或寒积。为什么？因为舌质的血液供应状态，大致上代表着内脏、特别是消化道血液供应状态。如此便可理解凡心肺功能受损，全身缺氧，舌质必然缺氧。据此便可推断，舌淡、舌红的诊断意义。无论人体何处，凡血供充足而又不是瘀血，必然温暖。所以，血多处必热，反之必寒。舌淡主虚、主寒；淡而胖大，又多齿痕，必属气虚；舌红未必属实，但必然有热。舌苔舌体舌质合参，误诊机会很小。
西医亦有某些典型舌象。如，腥红热常见杨梅舌；严重维生素B族缺乏的舌象，略如杨梅。此类病今已少见。
据不同部位的舌象判断对应脏腑的病理状态，有比较高的价值。但不能逆推——无某舌象则某脏腑正常。
然而，并非所有大病，必见舌象异常。如早期癌瘤、原发高血压很高时，舌象可完全或基本正常。为什么？因为这时消化机能和其他藏府功能，尚未明显受损。反之，亦非舌象异常必有大病。正常人舌象统计，约有１５％不正常者。故单一舌象异常，不能构成诊断的充分条件。即舌象不是诊断病证的充分特异指标。不过，凡见舌象严重异常，就应该特别重视，追查有无重要疾病。三　闻诊和听诊
闻和听——即直接用耳鼻诊察，古时就远不如望和切重要。当代中医多数会用听诊器，闻诊的意义就更小了。郑声谵语，属危重情况，主要不靠耳鼻进一步诊断。呼吸急促、语言不清容易掌握。唯中气不足或大气下陷所见的语怯，为西医所忽略。此种征象，参以西医听诊，则更有把握。中气下陷之重证，患者有喘而不同于心肺疾病之喘。此时最好参考西医听诊。
西医无中气升陷之说。拙见以为，下陷之证，正如字面所说，就是平滑肌张力不足以及相应韧带过于松弛而致内脏下垂。膈肌和其它呼吸肌张力不足，便有似乎喘的表现。消化道张力不足，就是补中益气证的病理。西医也知道，即便正常人，随着年老，全身均呈下垂趋势。这是人类直立之后，为克服地心引力，必有的结果。中医所谓下陷证，不过是出现过早，或局部下陷过重。
当代中医基本上都使用听诊器，西医如何听诊似乎不必再讲。
可惜，许多医生迷恋所谓先进仪器，不屑再使用听诊器。笔者曾经遇见过几个病人，跑了许多大小中西医院，却漏诊了先天性心脏病或风湿性心脏瓣膜病。还有几个病人漏诊了高血压。这真是当代医学界的耻辱。
关于脉诊对高血压的诊断意义，请参看本讲附二。
所以，凡发现结代脉，必须听诊。有呼吸困难或下肢水肿者，更要听诊并检查血压。除彩色超声之外，一切所谓先进仪器，包括CT、核磁共振、放射示踪，都不能诊断出心脏瓣膜病，更不能诊断出高血压。彩超对心瓣膜病的诊断意义，也不能完全代替听诊。它对高血压，则没有诊断意义。四　问诊
问诊的意义或重要性，已在上文强调。
要想做一位好医生，极重要的一点就是要耐心听病人诉说病情或病史。假如病人思路清楚，病史又比较典型，耐心听完病史之后，其它检查往往就是例行公事。而且，不仅第一次要耐心，每次都要耐心。因为，较复杂的病证，一次不容易说清。第一次，甚至不能打断病人的诉说，除非是病人讲得过少。耐心听病人诉说，不仅是诊断的需要，还表示医生尊重病人，又尊重自己的职业。不敬业的人，怎么能成为好医生呢！求医又不想让医生知道病情的人，不会有的。只有极个别羞于启齿的情况，才觉得不好说，但还是想说。这时，医生的态度，即是否耐心——表示尊重、认真而又诚恳，就是关键。
病人不会信任草率又不诚恳的医生。病人的信任，不仅是获得可靠病史的前提，还直接关系到治疗效果。假如疾病因心理因素导致，这种信任就是疗效的决定因素。
具体问些什么，中西医书上讲得很多。敬业的医生，自然会经常复习，不必细讲。
中医有简明的问诊歌诀。但是，大家熟悉的歌诀，主要是针对外感，特别是伤寒的。这里试着编一套新歌诀，力求做到简明扼要，又能中西医结合，供参考。
问病史，要耐心，表示尊重又认真。病人诉说莫打断，等他说完再插言。先问饮食和二便，续问精力和睡眠。内伤多由情志起，委婉询问要自然。外感病，病史短，一问寒热二问汗。三问头身何处痛，耳聋口渴俱当辨。久病反复必曾治，前医诊治要了然。遗传病，多顽固，家族病史闹清楚。地方病，多流行，病人来处要弄清。职业病，有特征，病人职业要问明。儿童不善述病史，细问家长方可知。老年病，多复杂，从头细问为定法。妇女特有经带产，婚育情况要了然。目前常见高血压，心脑肾病多相关。癌瘤危重人人知，避免漏诊要重视。诊病第一靠病史，问诊重于实验室。熟练问诊可治病，是为临床第一功。五　切诊
切诊包括切脉和切尺肤、切腹部。有了西医物理检查，后二者已经不重要。下面只讲切脉。
《内经》作者认为，切而知之谓之神。足见那时很重视脉诊。这大约是为什么至今一些病人和某些医生，认为脉诊很神秘，视脉诊为医家水平的代表。《难经》作者，将切脉放在四诊之末，把诊脉看作一种技巧，这基本上是还了脉诊的真面目。
中医认为，诊脉不仅能知道病情的表里寒热虚实，还能够知道病在何脏何腑。对脉诊的准确定位价值，不但西医理论不能接受，古今中医界也有很大分歧。
近代著名中医杨则民，对脉诊有全面而独到的见解。今附在本讲后，相信他的看法对每一位中医都会有所帮助。
拙见以为，从纯技术角度看脉诊，它的直接意义是循环功能的一个重要指标。而循环功能又是最重要的全身代谢状态的间接指标，所以，脉诊有着重要意义。由于这个指标很容易获得，加之古代条件下，医家在不少情况下很难通过直接接触得到诊断信息，又没有其它手段测知人体代谢情况，脉诊的价值就更大。为充分利用脉诊，有些发挥超出了它的真正价值。这是可以理解的。
现在看来，脉诊的可靠价值为：
1.与其它很容易得到的信息合参，断生死。即人活着还是死了。至今西医仍然奉行循环停止的死亡标准。
2.没有其它信息合参，也可断病危。任何疾病最后致死，必然严重损害循环功能。
3.多次脉诊，用以断病之变化、进退。
4.脉搏大体和心跳同步，故脉诊可粗略判断心律和心率。
5.主要脉象（最好与其它信息合参）的诊断价值是基本可靠的。
当代西医仍然重视脉搏，视之为生命指征。故至今西医病历首页上必有脉搏。只是，过此以外，西医诊断就不借重脉诊了。
不过，一位聪明而有经验的医生，总会充分利用脉诊的价值，即便他并非完全按中医理论去做。在临床实际工作中，很多时候，医生的责任，并非做出准确诊断，而是对病情危重程度迅速做出判断。病情危重医生还不知道，常是发生医疗事故、医疗纠纷的主要原因。要想迅速对众多病人的危重程度做出准确判断，必须方法简便。一位理论知识扎实而且经验丰富的医生，能够在一两分钟之内判断病情是否危重。这时不需要也几乎不可能借助任何仪器。在没有监控系统时，这是医生的硬功夫。现在有了监控设备，医生仍然需要这种功夫。因为监控提供的信息还是很有限，比如，精神和神志状态就不是监控能随时发现的。休克前期，也不容易通过监控发现。这时天下围棋，脉诊就是重要手段之一。医生应能在一两分钟之内，单靠望闻切和极简单的问诊，就知道病情是否危重。熟练的医生，做到这一点，有时不用一分钟。在三种场合，需要医生的这一本事。一是病房值班巡视；二是急诊室；三是战场救护和突发事件中多人受伤抢救。
实际临床工作中，脉诊还具有诊脉之外的意义。诊脉是医患接触的特殊方式。这时，双方都要调整精神和心理状态。它拉近了双方的心理距离，同时给医生一个短时期静心思考的机会。医生应该充分利用这个机会。
一般来说，诊脉不应超过五分钟。问诊虽然要耐心，也不是时间越长越好。总诊察时间，以二十分钟左右为好。非初诊病人，而且前次疗效好，可以在几分钟内完成复诊。三五分钟打发一个初诊病人，必然使人感到草率。不过，时间过久，也会使患者局促不安，失去合作的耐心——他会怀疑医生到底想干什么，对医生的能力也开始不大信任。若时间允许，处方施治之后，倒可以再谈。这时虽然不一定只谈病，却仍可获得新的信息，有利于下一次诊治。 附一：四诊客观化的认识论和信息论思考
本文从认识论和信息科学角度谈谈中医四诊客观化的研究思路。1、四诊客观化的认识论和信息论意义
四诊客观化的操作含义是让医生通过工具——四诊仪器获取诊断信息。这样一举改变了传统中医诊断过程“主体（医生）—客体（病人）”的“二项式”认识关系，变为“主体—工具—客体”的“三项式”（1）认识关系，其意义是重大的。
当代认识论认为：“在认识系统的基本结构格局中，中介工具系统（特别是其中的物质工具），是主体和客体相关的变量。劳动工具系统是主客体相互作用的结晶，也是相互作用水平的客观标志。主客体的分化、主客体的相关，以及认识活动的基本格局的形成和发展，都是从代表着新质的相互作用水平的工具系统的出现和发展开始的。”（1）
四诊仪的出现，一下子使中医进入信息时代，无疑是中医发展史上的一场大变革。所以，该思路的具体提法是否宜改为“四诊仪器化”等，无关紧要，“仪器化”是否等价于“客观化”（3），直观感觉（望、闻、切）是否便“不客观”，也不必深究。值得深究的是以下三个问题。
1.1“客观化”与信息量
“客观化”的目的含义是使四诊信息获得“公正”的权威性，换言之，即消除诊断过程中直观感觉加人脑处理结果的不确定性。
然而，信息的定义之一便是“用以消除不确定性的东西”（2）。传统四诊也可获得同类信息，为什么“客观化”的信息更能消除不确定性呢？显然是“客观化”的四诊比传统四诊获得了更多的信息。这并不难理解，因为当代精密仪器对信息的定性更明确，定量更细密，反映动态变化更全面。正是在这个意义上讲，“客观化”是中医诊断的一大进步，是现代化的重要标志。
1.2“仪器化”与主体认知定势
主体认知定势是说在认识过程中，人的观念构架对信息是有选择的，其中起作用的有价值取向、情感意志和知识结构。这种定势并不会因为工具（仪器）的介入而失去作用，相反，它会溶入仪器之中。愈是复杂的、智能化的仪器，愈是带有其创造者的认知定势。一位“纯中医”和一位“中西结合医”会造出区别较大的四诊仪。所以我们不能认为使用仪器就完全等于客观、公正。也可理解为什么有人反对“客观化”。他们的价值取向、情感意志和知识结构受到仪器的冲击，便会认为现代仪器还不如天生的认识工具——他们的眼耳鼻舌手再加上大脑管用。这种事例并非极少见，也并非仅见于中医界。
笔者认为，研制四诊仪尽管不可能完全克服认知定势，但应尽量减少价值取向和情感意志的负影响，并选择最优知识结构来模拟。
1.3问诊客观化或仪器化的得失
广义的认识工具包括语言，因之包括已有概念、范畴、逻辑规范等，本文暂不这样看，即不把直接问诊视作工具化或仪器化了。现代认识论也更强调物质工具的认识价值。
问诊是医生与病人之间通过语言进行信息交流。当代西医尚未推广仪器问诊，中医有无必要这样作呢？显然，病人所述自觉痛苦确系最不“客观”的东西，至少与色、脉、舌诊感知途径不同。即便如此，笔者仍认为，在可预见的未来，问诊不宜仪器化。这个诊断过程，还是保持“二项式”方式好。问诊不是获得病史的单向信息过程，而是医患间的多通道、多信息（包括某些感情）双向输出和反馈。问诊中始终含有治疗信息，其中医生的仪表、气质、人格、心理状态和非医学知识结构等因素产生的心理效果均非仪器所能代替。
可是，现在确已有许多中医诊断系统问世，其中大都含有问诊程序，对此应如何看，留待下文讨论（见标题4）。2、四诊客观化思路的局限性
上文已从仪器研制角度讨论过认知定势问题。若从总的中医科研思路来看，“四诊客观化”的总提法，也未摆脱中医认知定势（5）。这不是说该思路不可取，而是说它有明显的局限性。假如当代世界只有中医和现代信息技术，没有四诊之外的（即西医的）疾病认识理论和手段，欲促使中医诊断进步，自然应该从四诊客观化入手。现在已有其它诊断手段，中医诊法无必要仅限于四诊（6）。
从信息科学理论看四诊客观化思路，可以肯定它最终不能促成诊断信息量的质变（8），其原因有三。
2.1诊断过程的信息源是病人，信宿是医生，双方都是复杂的高级事物——大系统。人及其环境所包含的信息有许多尚未被中医认识，单单作到“客观化”不能全面反映有关运动规律。四诊仪只是模拟了传统诊法，体现了“功能相似”原则，却不是“整体优化”（7）（9）（11）模型。
2.2四诊过程的信息通道容量太小，“客观化”并没有增加信道容量。
2.3四诊只通过有限的部位和层次探测对象信息，不能反映多层次、多部位病理本质。
总之，四诊客观化思路只是对传统四诊的模拟，其理想结果与传统四诊所能达到的水平在理论上是一致的，不能促成诊断信息的质变。3.已实施的四诊客观化研究评价
已实施的四诊客观化研究，以脉诊和舌诊为主，尤以脉象研究为多。这种研究在一定程度上突破了该思路的初衷，变为脉象和舌象生理、病理实质研究，采取了中西医结合或多学科研究方法。
笔者查考近数十年的研究成果，深感脉象研究难尽人意。脉象仪虽最成熟，但它在反映循环节律、频度方面永远不能代替心电图。在反映循环动力方面甚至不能代替血压计，更勿论其它循环功能检查。即使最简单的用以断生死，它也不如心电图可靠。再考虑到为获得一个脉象指标所付出的经济代价，则脉象仪的性能价格比太小，难以推广。再回顾西医也曾详细研究过脉象，但终于未把它作为临床检测推广项目，便可知脉象并不能很全面、深刻地反映疾病信息。换言之，脉象中待发现的诊断信息不像期待的那样多。至今为止的研究结果表明，脉象的生理和病理意义仍不超出循环系统。据脉象推理，一旦超出该系统，不确定性便大增，即信息量减少。
仔细复习中医文献，也能看出脉象的诊断意义日趋缩小。仲景辨脉以断病之表里、寒热、虚实、进退。温病家辩证便不大重视脉象。至于脏腑辩证据脉象定病位的理论则始终不统一，而且恐怕最终不能经实验证实。
总之，对脉象的信息价值不可期望过高。
舌象研究至今不很过关，但不久即可过关是无疑的。笔者认为舌诊研究的意义较脉诊为大。这不仅因为舌象所含疾病信息较多（12），更因为西医基本上忽略了舌象。研究它可以给当代中西医体系输入很多新信息。4.“四诊客观化”与中医诊断系统关系前景
“四诊客观化”思路最初并非为了与中医辨证论治系统（电脑软件）相匹配。中医专家系统的开发在该思想提出之前便已成功。不难发现，“四诊客观化”完成之日，便是中医辨证论治系统实现全自动化之时。这无疑是当代信息科学技术应用开发最成功的典范之一。此类系统虽仍被称作“电子计算机中医辅助诊断（辨证论治）系统”（10），但在理论上用户（病人或非中医）已可以不通过中医而自病自医，因为不必再求助于中医大夫获得四诊信息并做出诊断了。这样一来，“名中医”们的地位有可能被仪器所取代。这类系统既可以是单病域或多病域的，也可以是全病域的。于是，中医大夫这个职业也将受到威胁。若我们承认目前距中医智能机器人的出现也为时不远，则当代信息科技确已对中医职业构成威胁。这也许是中医现代化论者始料未及的。（4）
然而，全智能西医机器人的出现还很遥远，至今尚无大病域或全病域西医诊断（不含治疗）系统问世（10）。怎样理解这种现象呢？主要是因为中医体系所含信息量及信息探测手段有限。其观念结构已封闭，逻辑规范已固化，当代信息科技处理此类体系甚至比人还有效。西医则不同，这并非因西医排斥信息科技，实际上西医运用信息科技更多也更早。但由于西医体系信息量太大，其观念结构是开放的，逻辑程序又复杂多变，随时都有大量新信息渗入，西医获得信息的途径和方式几乎是无限的，当代智能技术还不足以容纳这个体系。一架CT机或伽玛刀中，电脑软件的信息量便超过中医专家诊断系统，故全智能西医机器人现在还无法实现。
现在回到问诊客观化或仪器化问题上来。本文既认为在较长时期内问诊还不宜仪器化，自然赞同电脑系统仍应视为辅助诊治手段。但应承认这种辅助手段是划时代的新工具，中西医均应欢迎它。笔者预测，至多只需三十年时间，电脑辅助诊治系统，必将成为每一位中医大夫必备的工具。届时将全面改变中医医、教、研活动的格局、程序和形式。5.“四诊客观化”对当代信息科技的刺激
四诊探测和分析仪器均属人体感官和大脑的仿真装置，故四诊客观化要求高性能的仿真技术。这是当代信息科技的研究目标之一——智能机器人的感知和思维功能向人类看齐并超过人。但目前有关仿真技术还不能令人满意，四诊客观化对这一领域提出了高要求妾妖娆，是一种积极刺激。最后满意解决该问题需靠医界专家与人体感官仿真工程专家共同合作。
实现了四诊客观化和辨证论治信息科学化的中医是否从此取得免疫力，对西医的存在和进步再无反应了呢？显然不会。撇开社会需要对中医发展的影响不说，只要看上文提到四诊客观化研究竟自然而然的变成脉象和舌象生理病理实质研究，便知中西医之间不可能被信息科技隔离。目前已开发的中医诊断系统，有不少同时输入了西医知识或信息。信息科学技术将促使人们更清醒地认识中医在整个人类医学体系中的位置和发展方向。
参 考 文 献
［1］徐孺英.横断学科简论.第1版.山东大学出版社，1990；
［2］夏甄陶.认识发生论。第1版.北京：人民出版社，1991；
［3］费兆馥.中医诊法学，第1版.上海：上海中医学院出版社，1989；
［4］秦笃烈，等.中医计算机模拟及专家系统概论.第1版.北京：人民卫生出版社，1989；
［5］李兴民.中医诊断学要搞“拿来主义”.医学与哲学 ，1982；（4）：23.
［6］季钟朴.关于中医“证”的研究思路.中西医结合杂志 ，1985；6（5）：366.
［7］郭振球.略论中医辩证学的系统优化问题.医学与哲学 1989；5：28.
［8］韦力.试论信息方法的应用对中医学创新的影响.医学与哲学 1990；（1）：24.
［9］周学智.中医控制工程研究中的几个问题.医学与哲学 1982；（4）：19.
［10］张开宿.中医电子计算机诊断系统的若干问题.医学与哲学 1990；3：30.
［11］湖北中医学院.电脑中医的研究方法.医学与哲学 1982；5：17.
［12］陈泽霖，等.舌诊研究.第2版.上海：上海科技出版社.
（此文曾发表于《中国中医基础医学杂志》 1999年第8期，原名“四诊客观化研究中的认识论和信息论”，此处略有改动）附二：中西医结合谈高血压脉诊心得
高血压有简便经济的西医诊断手段，即血压计。但是，测量血压总是不如诊脉更简便经济。况且，脉诊是中医四诊之一，多数中西医结合大夫看病时，诊脉也必不可少，而门诊病人不一定个个测血压。所以，如果脉诊有助于诊断或排除高血压，就会大大减少高血压漏诊的可能性，也是对脉诊的发扬和提高。
出于上述考虑，笔者多年来在临床实践中潜心探求脉诊对高血压的诊断意义，而且略有心得。下面简单谈一下个人的经验和见解。1.典型的高血压脉象
单从西医理论知识出发，多数人会推断高血压患者的脉象应该是洪大有力的，至少应该有力，实际上并非如此。只能说部分患者呈现有力的脉象而且多数不洪大。
据笔者的经验，典型高血压脉象表现为两个极端。
第一种极端表现是：脉象“洪大弦急”或“洪大弦硬”。陈杏衣
先说一下上述两种脉象用词上有无不妥，主要是“急”和“硬”两个字的用法和含义。这两个字都不是很标准。但是古今名医都有人这样用。“急”是“紧”的意思，“紧”是当代28脉之一，故“急”改为“紧”可能更好。“硬”有两种含义。一种是常人说的不柔软，弹性又不好。另一种是很有力的意思。“紧”强调弦，“硬”也有“弦”的意思，但更强调不柔软。实际诊脉中，很难区分“紧”和“硬”。
其次需说明的是，这种极端脉象是复合脉，虽然很典型——指下易了，却不能用一种单纯脉象来描述或代替——心中难明。笔者认为，这种脉象最好如上表述，因为它符合传统脉诊术语规范，也符合中医措词习惯，而且比较容易掌握。
再说一下上述脉象的辨证意义。
洪大之脉，必然轻取应指，故属于浮脉，洪大只是从另一个角度形容。在传统脉诊中，脉大可虚可实，虚者为多。洪大之脉则属实无疑。今教材谓洪脉主气分热盛。大约从伤寒白虎汤证来。其实，并非只有外感可见洪脉。弦脉主肝胆病、痰饮等。故见上述脉象即可断为肝胆气实。又马惜如，内伤见此种脉象，必非寒证，极可能有郁火。所谓气郁或气实化火也。实际上，见此脉的患者，大多面红、神躁，舌红苔黄，自觉内热，大便干燥等。故此类患者除肝胆气实外，多有郁火上蒸。于是中医治则即可确定。
第二种极端表现是：脉象“沉细弦硬”或“沉细弦紧”，大体上相当于伏脉或牢脉，笔者认为，还是用上述四个字或四种脉象限定比较好。这样至少便于掌握。
这里不必再讨论用词。此种极端脉象就是：轻取不见，重取有力，弦细而长。更有甚者，脉可附骨，需要用力重取，而且越重取越有力。故诊脉时必须重取，否则就会漏掉高血压而根据脉沉细断为严重气血虚弱或里寒证等。
此种脉象的辨证意义，暂时从略。
有无中间状态的比较典型高血压脉象呢？自然有的。即弦硬或弦紧有力之脉，也有的不见弦象，更不见弦硬，而见滑而有力。
此种脉象的辩证意义不难理解，拙见从略。
至此，需要特别提请读者注意的是：凡见上述脉象，特别是前两种脉象，即可断为高血压。见第一种脉象者，血压多很高，脉压差多较大。见第二种脉象者，血压也大多很高而且舒张压相当高。换言之，浮取弦而有力，多收缩压特高，沉取弦而有力，多舒张压特高。如果经验较多，由脉搏的力度可以得出比较准确的血压数值。当然，高血压表现为脉象沉细的患者例外，此类患者大多病程比较长刘超阳，状况也比较差。见中间状态脉象者，反而大多血压不很高。何以如此，笔者暂时还没有自觉满意的解释。
不过，由于测血压很容易，到底血压多么高，还是以血压计为准。于是，见上述脉象一定要测血压，因为脉象给了我们明确的提示。2．典型高血压脉象的现代认识
为什么高血压出现上述脉象呢？
比较容易解释的是脉象异常有力。显然这是由于寸口处挠动脉内血液对动脉壁压力高于常态。
关于两种极端脉象的弦紧和弦硬原因，一方面和有力一样，是血液对血管壁压力更大之故，另一方面很可能是由于挠动脉有异常痉挛，最后是因为挠动脉硬化。
至于同是高血压，有的脉象洪大，有的脉象沉细，可初步解释如下。
脉象洪大者，必然主动脉口径大于常人，而且直到寸口挠动脉，其口径还是大于常人，至少比脉象沉细者明显大。患者必然是阳性体质，病前一向身强力壮，精力充沛。他的心脏应该较大，收缩力很强，虽然血压高，长时期内血液循环仍然比较好。这种人如果发生脑意外，应该多见脑溢血。脉象沉细者，则与上述体质相反。3．六脉皆无的高血压
笔者的经验中，高血压而六脉皆无者只有3次，但其理论意义不可忽视。简单说来，这也是体质使然。此种患者的体质应该是脉象沉细患者体质的进一步发展，因此不仅摸不到他的挠动脉搏动（即脉搏），其它较小的表浅动脉也往往摸不到搏动。
顺便提及，锁骨下动脉狭窄患者必然六脉皆无，但此种患者必然同时见上肢没有血压，故与笔者所说的高血压而六脉皆无根本不同。4．六脉平和的高血压
脉象完全正常而血压高者，也不是很少见。如果能设法测出循环系统、特别是体内各处动脉的压力，此种患者动脉压变化，自然远离常态。但是，挠动脉的压力，很可能接近正常。这大概是为什么指动脉压（早已有这种自动测量仪器上市）有时不能代表肱动脉压。其中原因应该是，血压在大动脉中递减的程度也有明显的个体差异。5．枪击脉（或称冲击脉）和高血压
这种脉象原是西医术语，传统中医脉象用语中，似乎没有和它完全或基本对应的。如何形容，从略。此种脉象大多也提示高血压，但主要是脉压差很大，且收缩压高而舒张压可以在正常范围，甚至偏低。常见于动脉硬化的高年人。多数患者很瘦。
综上所述，可以得出两个初步结论。
一是切脉与测血压所得信息的性质和意义有相通之处，但也有很不相同之处，二者不可互相代替，但可以互相补充。二者之间的异同，提示我们进一步认识血压和脉象，即有必要进一步研究。
二是重视脉诊对高血压的诊断价值。简单说来，切脉可以断定患者有高血压，但不能排除高血压。
最后，由于目前高血压十分常见而且危害极大，一定要在重视脉诊诊断高血压的同时重视测血压。
要珍视血压计这个很简便经济的工具。希望一切临床大夫在重视脉诊的同时重视血压计。测血压也几乎是举手之劳的事，万勿轻视。脉诊经验不足者，更要重视它。除了血压计之外，一切高新尖、花钱多的检查化验手段都不能诊断或排除高血压，只有完全不花钱又最传统的脉诊足以诊断某些高血压，尽管它不能排除高血压而且不能给出血压的具体数值。附三：杨则民论脉诊
　按：杨则民为近代著名中医，理论造诣很高。拙著《近代中西医论争史》，曾有专节介绍。以下所引，是他对脉诊的见解。杨氏所论偶有不当处，但总体而言，笔者自觉不如杨氏认识精当。引文见杨氏遗著《潜厂医话》。（董汉良 陈天祥整理，人民卫生出版社，1985）引用时改正了几处比较明显的错别字和句逗。杨文中有个别术语可能会引起误解，比如那时不分心房和心室，即通称为心房，故特别指出。又，《潜厂医话》中的“厂”字，读作AN，意思与“安”大体相同。引文一：
脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：“脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。”此李时珍之说也。“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。”此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也”。且《史记?扁鹊传》曰：“视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结”，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。
考古人切脉，非独寸口而已。十二经，奇经八脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维、冲、任、督、带皆可按诊之，王叔和之脉经详言矣。盖脉之搏动原于心房，故凡浅层动脉无不可按。人迎、趺阳、巨里古人多诊之，惟桡动脉为最浅层，按之更明晰耳。最先论述按桡动脉（即寸口）者为《难经》，后人因奉之以为不易之诊法（《史记?扁鹊传》曰：“至今天下言脉者由扁鹊也”可证）。按脉之搏动而相对的分为种种脉象，其名与日俱多。伤寒金匮所言，只十余种，后人则增为二十四种，脉经更增至二十七种，且有更增二种为二十九脉者。此外如柯琴主十脉，陈修园主八脉，近人恽铁樵主内经十脉，殆无一定者也。以脉测病已近悬揣，更分配脏腑于寸口三部而诊之，则妄甚矣。试以王叔和、李时珍、张景岳、李中梓诸家所分配者观之，其参差殊甚，比而观之，其异如下：
左关以候肝胆，右关以候脾胃，诸家皆同，左寸以候心与心包，张与二李同，王则以候心与小肠也，其异一；右寸以候肺胸中，二李皆同，王则以候肺大肠，张则以候肺心包也，其异二；左尺以候肾膀胱，诸家同，惟张更加大肠，时珍更加小肠，其异三；右尺以候肾大肠，二李同说，而王则主候命门三焦，张主候肾小肠也，其异四。呜呼！区区寸口三部而异说如此，将何取信于后人乎。此皆悬揣无验之谈，宜其随人不同也。
时有人，其诊脉只以寸候上焦诸病，关候中焦，尺候下焦下部诸病而已。此则内经：“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”
以脉取名，大抵可分三类。以按脉轻重而得其状者，以浮沉为纲，浮者轻按即得，沉者重取才明。古人以浮为皮脉，谓指按及皮下可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。其浮而无力者为濡脉，其浮而极有力者为革脉。其沉而无力者为弱脉，其沉而极有力者为牢脉，其沉极如无者为伏脉。脉在革牢之间，三部皆有力者为实脉，皆无力者为虚脉，无力甚者为微脉，无力而大者为散脉，但中空无力者为芤脉。共计十二脉，皆统于浮沉。
以脉搏至数分者，迟数为纲。一呼吸间三至者为迟，六至者为数。数脉时而一止者为促脉。四至者为缓脉，其时而一止者为结脉。七至者为疾脉，时而一止须臾复动者为代脉。共计七脉统属于迟数。
以形状分者，滑涩为纲。往来流利如珠者为滑，滞涩艰难者为涩脉。弦细端直按之且劲者为弦，较弦更劲左右弹指为紧脉。来盛去衰为洪脉，粗大阔为大脉。形细如丝为小脉，如豆乱动，动摇不移为动脉。来去迢迢而长为长脉，缩缩而短为短脉。共计八脉，皆以形状为言，统属于滑涩。
中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。医宗金鉴谓：“脉象浑一，并不两条，亦不两截”。足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：“余每见时医于两手六部之脉按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”
夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。引文二：脉诊之真诠
按桡骨动脉之深浅、部位以候病之深浅者曰脉诊。前人仅依临床经验，师心自用，对此有种种玄妙之谈：“合色脉之法，圣人所首重，治病之权舆”、“色脉之要，可通神明。”今之西医，则祗用以识至数，候心脏。对前人脉说，一切置诸不问。中医脉说之夸张者，诚应弃不顾，而精切有当于治术与诊断者，宁可置诸不问乎？本篇之作，旨在祛莠言之乱正，启今人之悟解。欲令诊脉之法，不局于心脏，精巧之诊，重光于将来也。先祛惑论，次布真解。一、脉诊之惑论
中医脉诊之法，肇始于素问，宏通于越人，而大成于叔和。自是厥后，代有名家。然决阴阳虚实于三指之下，别表里内外于方寸之内，其事虽简，其理难解。前人只凭临床之经验，而无诠释之科学，臆见所及，遂多谬说。此时代限之也。时至今日而犹信以为真则惑矣。考中医脉说之惑乱后人者，殆有三端：
一曰脉分部位之误：脉分三部，所以为切脉用三指也。用三指切脉，所以便别脉状也。弦紧虚实大小等脉状，非以三指察之则不明，若今西医仅以至数诊脉，则只取一部用一指足矣。脉分九候，所以便诊脉也， 浮沉虚实牢革诸脉，非举（浮按）、按（中按）、寻（深按）三法候之则不明，此至浅易明之事也。乃前人竟有以三部配三焦者，以九候配天地人者（均见素问三部九候论），则推理过当之谈虽非合理，尚无大过。其牵强附会遗害后世者，莫如以脏腑配当三部之说。
夫寸关尺三部之分，原为取便诊脉，前人不于脉与疾病影响上求确当之理解，无端而以脏腑部位配当之，几于治丝益纷矣。考素问、难经、中脏经诸古书，虽已以五脏配当之，然不分左右。自王叔和以后，则凿然分左右，配以五脏六腑矣。兹取六家之说比较之：
王叔和 李 杲 滑 寿 喻嘉言 李士材 张景岳
左寸 心、小肠 心、小肠 心、小肠 心 心、膻中 心、心包
左关 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、膈 肝、胆
左尺 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱、大肠 肾、小肠、膀胱 肾、膀胱、大肠
右寸 肺、大肠 肺、大肠 肺、大肠 肺 肺、胸中 肺、膻中
右关 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃
右尺 肾、膀胱 命门、三焦 三焦、心包 肾、三焦、小肠 肾、小肠 命门、三焦、小肠
上六家皆医界之名家，对脏腑任意配当如此矛盾，则其说尚足信赖乎？尝考《千金方》、《伤寒论》，均无此说，即看紫虚《四言脉诀》亦谓：“左主司官，右主司腑”，对六腑亦不肯板言某部属某也。故吴草庐知之，则曰：“医者以寸关尺辄名之曰，此心脉，此肺脉，此肝脉……者非也。五脏六腑凡十二经，两手寸关尺，皆手太阴之脉也……为六脉之大会，以占一身焉。”李时珍知之，则曰：“两手六部皆肺之经脉，特取以候五脏六腑之气可耳，非五脏六腑所居之处也。”又曰：“每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，俨然脏腑居于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”张石顽知之，而对惑人三部分别脏腑之问，则曰：“皆是也，皆非也，似是而非者也。”语曰：“山川而能语，葬师食无处，脏腑而能语，医师色如土。”其脏腑配当三部之谓矣。
前人之不信配当脏腑三部者，转而奉难经之说以为圭臬，难经十八难曰：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”
按难经此说，与《内经》“上以候上，下以候下”，以脉之上中下三部，诊人身之上中下三部相合。后世徐春甫《古今医统》即据此说立论，谓：“寸部候上自胸、心、肺、咽、喉、头目之有疾也；关部候自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候自少腹、腰膂、膝、胫、足之有疾也，大小肠、膀胱皆在下也。”吴鹤皋脉语，丹波元坚脉学释要，皆主此说者。按以吾人平日经验，此说虽非绝对正确，殆亦可信从也。
二曰以脉主病之妄：脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。此余所以不能不辨也。
以脉主病之说，创于《内经》，而大张于王叔和氏，如曰：“寸口脉沉而弱，发必堕落。”“关上脉紧而滑者蚘动”，“尺脉沉而滑者寸白虫”（均见王氏脉经），仅凭三指而断之，其可笑如是。夫脉为桡骨动脉之浅层，为各动脉中之一种，据此以候气血之盛衰，疾病之进退，如是而已。若桡骨动脉可以分部而断疾病，则颞颥动脉、足动脉皆能博动，将亦凭之以断病乎？盖病有千百，脉不过20余种，以20余种之脉，而欲主断千百种之病，其无当于理一也。病情改变，脉亦改变。如下利洞泄，故多尺微之脉。然在下利之初，则尺实、尺洪、尺弦皆可有之，而下利以后则尺伏、尺沉、尺滑、尺绝亦可见之。是尺微固不可概断下利矣。又如劳瘵咳血诚多弦数之脉，然劳瘵之初，浮数、浮洪、洪弦等脉皆常见之，而劳瘵之极，每见洪大、细小、促急之脉，是弦数固不能概断劳瘵矣，其无当于理二也。且生人构造不同，禀赋不同，其应于脉也，亦常因之而不同。有终身脉至沉细者，有甚洪滑者，已现结脉而始终不害健康者，有寸口不应指而强壮如常者，以脉断病无当于理三也。总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。“能合色脉，可以万全”，前人固明示吾辈以正法矣。
三曰脉象分类迷惑：前人脉说纷乱异常，而尤令人不知适从者，莫如脉象之分类。《内经》以十二经脉左右相同，合之阳跷、阴跷、督脉、任脉为二十八脉，实则二十四脉耳。高阳生以七表、八里、九道分为二十四脉。朱肱取七表、八里合结、促、代为二十一脉。陈无择分为二十四脉（与高阳生种名不同），滑寿分为二十六脉。李时珍分为二十四脉。李中梓分为二十九脉。章潢分为十五脉。陈修园分八脉。柯琴以阴阳分为十脉。张景岳分为十六脉。张石顽以对峙立论，分为三十二脉。以三指按切之同，而脉状如此歧异，岂非怪事。所以然者，以前人不明脉之真象耳。
夫脉分浮沉，所以显脉压之高低也；脉分迟数，所以明脉搏之至数也；脉分紧软，所以示脉管之弛张也。脉分滑涩，所以见脉波（血行）之通塞也；脉分结代，所以知心房之病变也。脉状多种，无不在此五纲中。依此五纲而分别隶属之，则一切惑乱之说可清矣。
故脉之状脉压高者，曰浮、洪、革、动，四者程度之差；状脉压低者，曰沉、微、牢、伏、四者程度之差，共计八脉，皆以浮沉为纲而分别脉压之高低者也。脉之状脉搏多者，曰数（六至）、曰疾（七至以上），脉搏少者曰迟（三至）、曰缓（不及四至），共计四脉，皆以迟数为纲而计数脉搏多少也。脉之状脉管神经亢进者，曰紧曰弦，状脉管神经衰退者，曰软曰弱，共计四脉，皆以分析脉管神经之弛张也。脉之状脉波（即血行）流畅有余者，曰滑曰实曰长，状脉波不畅不足者，曰涩曰虚曰短，共计六脉，皆以滑涩为纲，以辨血行之畅阻也。心房衰弱或瓣膜启闭不全，则血液喷射于桡骨动脉者时有间歇，曰促曰结曰代，皆间歇脉也，曰散则心动濒于停息之象也。共计四脉，皆主候心脏者也。以上总计二十六脉，一切脉状可以尽之。又有怪脉（亦称绝脉），所谓屋漏、雀啄、解索、釜沸等者，为心动将息时之搏动现象。阳跷、阴跷、督脉、任脉，为依稀仿佛莫可指究，纯为虚构不可信也。
按：脉之搏动原于心房（内经称之“脉者血之府也”，以心主血正此义），脉状变化系于神经（古人以神经名气），故凡浅层动脉，无不可按。人迎（颞颥动脉）、趺阳（足跗动脉）、巨里（即心尖）、脐部（腹动脉），古人每按诊之，非独寸口脉（即桡骨动脉）也。惟寸口脉为动脉之最浅层，按之最明晰耳冯止水。既知寸口脉为诸动脉之一支，其变化与诸动脉相等，不但脏腑配当十二经脉之说可以废，即以左人迎而右气口之说亦可废。不仅以左右分气血之说可以废，即以左右分男女、分阴阳之说亦无不可废者。知夫此，而方足以诠真。
专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之难经。内经则全身诊断法也。《史记?扁鹊传》曰：“至今天下言脉者，因扁鹊也。”尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：“视见垣一方人，以此（指脉）视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。”扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎！”而徐灵胎之论尤为明确：“一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。”后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知伤寒金匮为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考（伤寒论平脉篇为王叔和附加，后世删之是矣），曷尝以脉主病乎！荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，以此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。
三指按脉，最易陷于主观之成见。寸口不能自语，病人不能自识，一任医生胡猜胡说，竟无可以证明者。不但洪与滑、弦与紧、牢与实等脉可师成见而随意名之，即细与微，实与弱之间亦可依成见而混之。此脉名所以混乱无状也。本文所作，凡前人七表八里之分，阴阳对立之分，一切不取。仅就脉压、脉搏、脉管、脉波、以及心动五项而分别叙述之。
以脉压高低分者，浮沉为纲。凡脉压之高张者，其脉必现浮、洪、革、动之状；脉压之低落者，其脉必现沉、微、牢、伏之象。欲知脉压之高低，可以按脉之轻重而得其状。轻按而得者为浮脉，重按才明者为沉脉。古人以浮为皮脉，谓指按及皮可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。脉压所以高张，为血行充盛之故。血行充盛，若非全身发热，即局部炎症充血之故。发热或充血，则血行旺盛应之于脉，乃显浮、洪、革、动之象。脉压所以低落，为内脏器官或下肢局部充血，血聚于内下之故。
凡腹腔癥瘕，大便闭结，下肢痹痛，少腹疝痛，生殖器等痛，皆于患部起充血现象，而上腹血量随之减少，应之于脉必现沉、微、牢、伏之象，古人所谓“沉主里也”。又浮洪革动四脉，只表示脉压高张程度之异。故脉压高张之向外者，轻按即得为浮脉。脉压高张之宽大者，平按即得为洪脉。脉压高张向外，轻按有力重按无力者为革脉。古人所谓“如按鼓皮，内虚外急”者也。脉压高张，三部中只一部圆湛，其他二部圆而不湛者为动脉。惊恐之后、剧痛之后、月经偶阻、气血痰偶凝滞于一处时，常见动脉，此为一时性发现之脉而非恒态，固亦属于脉压高张者也。其脉压因向里而低落者，以沉微牢伏四脉状程度之差。凡病局于腹腔或下肢时，上肢血量随时之减少，脉压因而低落，前人谓为“气血困滞不振之故”。斯时按脉须取之肌肉下，得之者为沉脉。须极重指按之，著骨乃得者为伏脉。重按极细而若有若无者为微脉。重按方得，似沉似伏而实有力者为牢脉。此皆脉压低落之脉也。
以脉搏至数分者迟数为纲：平人之脉，一呼吸间四至，一分钟间七十五次为常态。虽有血压高张患者，神经质者，脉搏至数常较一般人为高，而仍不害健康者，然其为病态则一也。
盖脉不能自动，脉之搏动原于心房之启闭而动。故心房有变化，应之于脉而有迟数之异。脉管壁有能弛张之纤维神经，其弛与张恒受神经中枢之支配，故神经而受刺激，或其本身病变，应之于脉而有迟数之异。前人以一呼吸间三至为迟脉，心动缓慢故也。四至或不及四至，现无力状者为缓脉，脉纤维神经松懈故也。其一呼吸间六至为数脉，体温增高，神经兴奋，心动加速故也。一呼吸间七至为疾脉，神经亢奋已极，心动骤速故也。得疾脉者每为预后不良之兆。
以脉管弛张分者弦弱为纲：脉管纤维神经受病的影响而现拘急时，三指按之宛如琴弦一条者为弦脉。在病变进行时为神经亢奋病势方张之征，所谓“弦主肝”也（古人主肝即现代意义之神经）。在病体衰弱时为预后不良之兆。（别有按弦而成两条者，为双弦脉。多为体弱虚寒之象，其所以然之故则不明。）脉管弛懈无力，按之圆而不湛者为弱脉。急性热病热退多现弱脉（为顺证）。若为亡阳大汗之际，大出血之际，心脏麻痹之时（均因血行缓弱之故），热高到40度以上之时，（中风、脑膜炎、伤寒热高时现弱脉者，为延髓发炎，迷走神经兴奋而制止各部分之动作故也。）凡症弱体弱而现脉弱者顺，平人、壮人而现此脉为大病之前兆，因神经已示异常也。热病初期而现此脉为凶兆，因中枢神经已失调节也。其与弱相似而较有力者为紧脉，风寒外束，体有剧痛时常见此脉，为神经亢奋之故。其与弱相似而更无力者为软脉（亦称濡脉），暴病得此十无一生，所谓脉无根也。
以脉波盈缩分者滑涩为纲：脉管壁有弹力，对血管内血流之盈缩，能自动的扩大或收缩以调节之。故于人体贫血，或充血或出血时，脉之波动常态现出一定之征象。即如大吐大下大汗之后，津液损失过多，血液之水分夺去，血流因而不畅，其脉波必短而虚涩。汗闭尿闭腹水浮肿之时，体内水分过多，血流自然旺盛，其脉波必长而实滑，此实验理论皆合之事也。前人以按之往来流利，如盘走珠者为滑脉。此为气血充盛之脉，为健康脉。病人有此，为预后良好之兆，病虽甚，无害也。其滑而溢出三指之外，直上直下，如循长竿者为长脉。其脉长而兼大，浮中沉按之有力者实脉。长脉实脉皆为抵抗力强之征，急性热病有此，可用攻击疗法，脏腑痼病有此为自然治愈之象。惟失血及吐利后，热退后有此，为预后不良之兆。盖各种出血，全赖血管自行收缩则出血自止，若脉长脉实则血压高、血行盛、血管所不能收缩，为失血时无止歇之象，故为凶兆。吐利（不论肠炎痢疾）、热退后，体液损失，血液受伤，故脉细脉涩者吉，脉实脉长者凶。因津液亡失，体功应安静以图恢复，脉长脉实为体内不静也。至于肿胀黄疸湿热三消淋闭诸症，其病出路在于肾脏之排泄，尤贵乎心脏之健全。脉长脉实为心脏健全之征，故长实洪大之脉，于上述诸病，为预后良好之兆。
涩脉者为滑脉之反，虚细而迟，如雨沾沙，短而且难。此为脉管内血流不畅若阻之象。故为不匀调脉。脉不匀调而又无力，为心房不健全故；为血液亏乏运行不畅故；为局部受阻血行凝滞故；为脏气扰乱故。脉虚者为按之无力，与实脉相对。为正气抗病力减退之征。但于热退后、失血后、吐利后为吉兆。短脉者与长脉相对，指下寻之，两头无、中间有，不及本位，为血行喷射力减退故也。凡上述涩、虚、短三脉，皆气血衰弱、抵抗不足之验也保定老杨。
以心房衰弱或机能失常，因而脉有间歇者以结代为纲：结脉者为三动一止，或七八动一止，或十数动一止之谓。其来势慢，其来数缓，有是脉者未必遂为恶也。久病人，虚劳人，亡津亡血人，腹有症癖？者多有之。促脉者贯珠而上及寸口，时有欲止之势。其来势急，其至数速，有是脉者若非喘息，即为胸满，常为重症。故促脉常为心悸亢进必有之现症。代脉者为心动将歇之前兆。三动一止或七八动一止与结脉相同。然结脉虽有间歇，惟止而复来脉转加速，故虽止而不失至数，所谓去而复来也。代脉则间歇以后，无加速搏动之能，所谓去而不还也。病人得此脉者决无生理。散脉者为按之满指，散而不聚，来去不明，脉与肉无界限，漫无根柢者也。为心肌沉衰，收缩不全，血液不能射于上肢，心动不久将绝之兆。
凡此二十六脉，脉象已包括一切。若提纲言之，只取浮沉迟数滑涩弦弱结代十脉足矣。以上诠解，虽不免失之过略，而脉之真义固已概述无余。进而求之，在乎好学深思之士。二、脉与诊疗之关系
脉之真义既明，试就与诊疗之关系言之，殆有四端：
一曰知病机：疾病千万，症候十百，若语其要则阴阳虚实表里寒热八字而已。辨此八字，可以论病，可以施治，可以用药，医者欲知病机必须辨此。凡新陈代谢机能之亢进者为阳，衰减者为阴；神经兴奋者为阳，衰弱者为阴；体力壮实者为阳，不足者为阴；血行亢进者为阳，减退者为阴；病理机能积极者为阳，消极者为阴。其应之于脉，则浮、洪、革、动、脉压之高张者为阳，沉、微、牢、伏、脉压低落者为阴；脉管紧张而现弦、紧之脉者为阳，脉管弛缓而现弱软者为阴；脉搏数者为阳，迟者为阴；血行充盈鸸同滑、长、实脉者为阳，血行不足而现涩、短、虚脉者为阴。且症候变化不一，有阳证而现阴脉者，为转机将恶象，有阴证而现阳脉者，为预后良好征，此非以脉辨之不可也。复次，寒热者非仅以体温言之，亦非阴阳之代名（所谓寒属阴而热属阳也），凡体温旺盛超过三十七度以上者为热，体温低落不及常温者为寒。病势在进行中而排出多量（吐、利、汗、尿、痰）或热甚而不能排出者为热，病势停顿而排出减少，或不能自止者为寒。全身或局部充血者为热，反之贫血者为寒。然有症状虽热脉反阴者，症状似寒而脉反阳者，尤非辨之以脉不可也。阴阳寒热如此，表里虚实亦然，皆赖脉以辨之，此脉诊之所以为知病机之要道也。
二曰定治法：治病之道，除病毒扶正气而已。病毒猖獗而现病理机转之亢进，前人称为实证。正气强盛则抵抗病毒而有余，每现症候发扬之状，前人称此为阳证。病毒与正气俱盛，邪正相杀，每现大热、大痛、大寒、大渴之象，前人称为实证。斯时应之于脉，必具洪、弦、滑、数之象。若病毒已杀则由病理机转为生理机转，脉必缓弱而迟。正气衰弱则抗病之力不足以言，而现弱症阴症。应之于脉搏则微软涩迟之脉乃见。若病毒方盛而正气已衰，或正气方张而病毒已除者，则阳证阴脉，阴证阳脉，交互错综不易分明矣。伤寒论太阳、厥阴二篇，于脉症相应与否之间甚详尽焉。古称大实有羸状，至虚有盛候者此也。然人症俱实，可用攻击疗法；人症俱虚，宜用强壮疗法；人虚症实除病宜先，症虚人实不治自愈。于施治进退之际，若非参以脉诊，何足以定治疗。张景岳曰：“治病之法无逾脉息。”知言哉！
三曰决预后：脉证以决预后最为明确。如中风、惊风等脑疾患，无论为角弓反张，为四肢瘫痪，为不语如尸，为腹满遗尿，为便尿阻滞等症，脉以缓、弱、迟者为顺。盖病发时，延髓之迷走神经兴奋而阻止各部分之动作，应之于脉，遂现缓、弱、迟象也。若迷走神经麻痹，不能制止脉神经之兴奋，则脉必现实、大、数象。夫脑病至于延髓麻痹，则脑病之深可知。故脑疾患之脉缓、弱、迟者吉，急、大、强者逆。急性慢性之热病，体温放散不已，最宜注意心脏之健全。故宜洪大而数。心脏未衰之象也。故脉诀曰：“伤寒热病喜脉浮洪；沉微涩小症反必凶。”“火热之症洪数为宜，微弱无神根本脱离。”
“骨蒸发热脉数而虚，热而涩小必殒其躯。”皆以心脏盛衰而决生死也。（上引见《医宗金鉴》）凡体内病毒充盛，急待排出者，脉似洪实为吉，如跌仆血瘀，淋沥便毒，癃闭尿毒，黄疸湿毒，肿胀水毒，内痈外痈未溃时之脓毒，以及积聚块毒，三消病毒，血瘀内凝等症，皆待排出其毒素者，脉如洪实则预后必良，以体力强壮能抵抗任攻击。若脉微细短涩则预后不良，病毒方张而人已虚故也婪组词。又凡体液损耗过多（亦即病的产物过多），则正气自虚，病势宜杀，宜现沉小缓弱之脉，因病理机转（亦即生理机转），由亢进而趋平常也。如大汗、大吐、大下（或久脓、新产亡血，其脉皆以沉小缓弱为吉，若脉现实大而强，此为病势尚在进行之征。夫在体液消耗过多之后，而病尤不绝进行，其生命尚能保持乎？故为逆也。又如“反胃呕吐，脉宜滑大”“上气喘咳，脉宜浮滑”，固脉滑为消化机能旺盛之征（古人以脉滑为胃气），而二病又为慢性经过，惟消化良好，斯能保持体力，有自然治愈之望故也。
四曰识病所：结脉代脉为心脏病之征，可无论已。而藉脉得以测知病之所在者，如脉浮为病在皮肤向外之征，脉沉脉实为病在脏腑向里之征，又如寸部候上，自胸心肺咽喉头目之有疾也；关部候中，自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候下，自少腹腰肾膝胫足之有疾也。大小肠膀胱皆在下者也，亦依尺部。《内经》所谓“上以候上上海中博学院，下以候下”，可实验而识之也。又人体右部体内有著明之局部病者，必应之于右脉；左部体内有著明之局部病者，必应之于左脉；此亦历验不爽者也。脉识病所，不过如是，而脏腑当六部非其伦也。