米杰治疗再发性尿路感染经验-山东中医杂志

点击上方蓝字关注我！
编辑推荐语
再发性尿路感染是一种常见的肾内科临床疾病，米杰教授治疗该病着眼于发作期与缓解期的病机转换，急则治标，缓则治本，以发作期清湿热、缓解期补脾肾为原则，辨证施治，同时用自拟外洗方缓解患者发作期尿路刺激症状，疗效显著。
［摘要］ 再发性尿路感染是肾病科常见疾病，目前西医治疗多采用长程低剂量抑菌疗法，患者依从性差。米杰教授认为本病发作期多肝胆湿热下注，缓解期多气阴两虚兼有湿热，根据患者临床症状，急则治其标，缓则治其本，以发作期清湿热、缓解期补脾肾为原则，辨证施治，并喜用自拟外洗方缓解患者发作期尿路刺激症状，疗效显著。
尿路感染是因多种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病，是肾内科临床常见疾病之一。再发性尿路感染，指患者在治疗后尿路症状消失，尿菌阴性，停药6周内再次出现真性细菌尿，包括重新感染或复发。本病多由于患者年老体弱、免疫力低下、抗生素的不合理使用或尿路畸形等导致。辛虹等发现，阴道微生态改变、雌激素缺乏等因素导致本病在绝经期妇女中发病率高。西医在治疗再发性尿路感染时常根据患者药敏结果，采用长程低剂量抑菌疗法，因疗程较长，患者依从性差，且久服抗生素，易导致耐药菌增多，增加治疗难度。

再发性尿路感染属于中医劳淋范畴，中医药治疗不会导致耐药菌的产生，较西医抗生素治疗有明显优势，不仅能有效缓解患者临床症状，且能明显减少复发。米杰系山东中医药大学附属医院肾内科主任，从医30余年，在治疗再发性尿路感染方面积累了大量的临床经验，笔者有幸跟师学习，现将米老师治疗再发性尿路感染经验介绍如下。1 辨治特点
1.1 首辨缓急，重视病因
临床中，米老师常将再发性尿路感染分为发作期与缓解期分期治疗，主张发作期多肝胆湿热下注，而缓解期多气阴两虚兼有湿热。根据患者临床症状，急则治其标，缓则治其本蔡宗建，强调在其发作期，不可妄用补益，否则往往助邪留恋；缓解期勿忘培本以祛邪。治病求因，详细询问患者发病原因，将其病因概括为外感、过劳及情志刺激等，并强调现代社会人们生活水平提高，卫生习惯有明显改善，但生活压力大，导致过劳、情志刺激成为常见病因，且本病多见于中老年女性，需重视情志因素对这部分人群的影响。
1.2 内外同治，缓解症状
米老师喜用自拟外洗方缓解患者发作期尿路刺激症状。患者发作期来诊，常诉尿频、尿急、尿痛、阴痒等症状，因上述症状反复发作，病人苦不堪言，严重影响生活质量。米老师主张治疗应以解除患者不适症状为先，据多年临床经验，自拟中药外洗方杨毫，以清热解毒、杀虫止痒为原则，整方：马鞭草45 g，冰片2 g（后入），白头翁30 g，败酱草30 g，绵马贯众30 g。嘱患者上方水煎液熏蒸外阴，待水温适宜后坐浴。其中马鞭草、白头翁、绵贯众清热解毒、凉血杀虫止痒，败酱草祛瘀止痛，冰片主散郁火，其性走而不守，用以杀虫止痒。杨海光等通过对马鞭草的现代药理研究进行综述，发现其水煎液具有抗炎镇痛、抗真菌的作用，且能提高实验小鼠的T、B细胞免疫功能，提示其具有调节免疫的作用。杨传伟通过白头翁皂苷提取物的体外抑菌实验发现，其对大肠杆菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌等多种细菌均具有抑制作用。陈红云等通过对绵贯众抗菌活性的研究发现，其水煎剂对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌具有明显的抗菌作用。外治法的运用，不仅能尽快缓解临床症状，提高患者依从性，且与其他治疗方法并用，能显著减少复发。

1.3 五脏分辨，整体治疗
米老师认为，肾主水，为先天之本，络膀胱。肾气虚，其蒸化水液及推动不行，致小便不利。肾元亏虚，元气不足，则人体易受外邪侵袭。肾虚是再发性尿路感染的发病基础，正所谓“正气存内，邪不可干”，如《诸病源候论·诸淋门》中记载：“肾虚则水下数而涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”正是由于患者肾气不足，加之后天失养，脾肾两虚，内外合邪趁虚而入。
人体作为一个整体，见淋治肾，却不可拘泥于肾。心在上焦，属火，肾在下焦，属水，久病耗伤肾阴，水不制火，可见心烦等心火亢盛的表现，《丹溪心法·淋》记载：“心清则小便自利”，米老师喜用淡竹叶、木通之类以清心利尿通淋，生地黄作为清热凉血之要药，入心、肾经，既补肾阴，又制心火；川牛膝性善下行，且利尿通淋，引心火从小便而出，用之尤效。若火热迫血妄行，见尿血者修真美利坚，则酌加小蓟、白茅根等凉血止血。
肺为水之上源，主行水，肺气的宣发肃降推动全身水液的输布和排泄，特别是肺的肃降运动，将脏腑代谢产生的浊液下输至肾和膀胱，成为尿液生成之源。临床中常见外感后出现尿路感染复发，患者肺气不降，可表现为咳嗽伴小便不利，米老师常用桔梗升宣、炒杏仁肃降以恢复肺的正常功能，治肺以利小便，即《医学源流论》中提到的“开上源以利下流”。桑白皮、葶苈子之类不仅泻肺，且有利水之功，对于小便不利者，用之效验。

脾处中焦，主运化水液，喜燥恶湿，在水液的代谢过程中起到转枢作用。再发性尿路感染患者多年老或久食肥甘厚味者，脾气亏虚，不能输布水液，痰饮水湿内生，或外感湿热，困遏脾气，致使脾生湿，湿困脾，胶着难愈。湿与热结，尤为棘手，燥湿恐助热，清热易伤阳，加重湿邪留恋。米老师在谴方用药时，多抓住患者脾虚这一根本原因，善用党参、茯苓、白术、薏苡仁、山药之类以健脾化湿为主，少佐麦冬、五味子、太子参之类以滋阴，以达利湿而不伤阴，滋阴以清热之功龙门天子。
足厥阴肝经循行环绕阴器，主疏泄，调节气机，以利水液代谢。肝为已木，肾为癸水张承禹，已癸同源，精血相生。气郁化火或肝胆郁热，循经下注膀胱时，可损伤肾阴，肾阴亏耗，又致肝失濡养；而情志不遂，肝气郁久化热，耗伤阴液，子病犯母，也致肾阴虚损。临床多表现为尿频、尿急、尿痛，烦躁易怒，口苦口干，少腹拘急胀痛。米老师善用龙胆草、焦栀子、黄芩以清利肝经湿热，清肝泻火；车前子、滑石、木通、扁蓄以利尿通淋；口干甚者加女贞子、墨旱莲等滋阴清热；柴胡入肝、胆经，性善调达肝气，疏肝解郁，常用来引药入经。米老师在治疗再发性尿路感染时，强调五脏一体，各有兼顾，整体治疗，恢复脏腑间正常的关系，常事半功倍，效如桴鼓。
1.4 攻补兼施，治病求本
当患者处在再发性尿路感染发作期时，尿频、尿急、尿痛、尿道口灼热等症状突出，湿热为先，宜清热解毒，利尿通淋为要，切不可误用补法，若期正气祛邪外出，易犯“实实之戒”；或药轻病重，致使湿热留恋，余邪不尽，停留下焦，更伤肾阴，变证丛生。而缓解期妄用苦寒，势必伤及肾阳叔本华思想随笔，日久阳损及阴，导致人体阴阳俱损，使病情反复。根据再发性尿路感染的病机特点，米老师主张治疗上应攻补兼施，驱邪而不伤正，补益而不助邪，治病求本。
2 病案举例
患者女，65岁，2016年6月2日初诊。主诉：反复发作尿频、尿急5年，加重3 d。患者5年前劳累后始出现尿频、尿急，伴排尿时尿道灼热感，平素急躁易怒，就诊于当地县医院，查尿常规示：白细胞3+湖南铜元，潜血+。以“尿路感染”予呋喃妥因口服7日后缓解，后每遇劳累或情绪波动，即出现尿频、尿急等症状，自服左氧氟沙星或呋喃妥因等抗生素后，症状可获缓解。近3日尿频、尿急症状复现，自服左氧氟沙星3日后，上述症状无明显改善。来诊时症见：尿频、尿急、尿道口刺痛，烦躁易怒，口干渴刘邦墓，腰膝酸软，小腹下坠，常感外阴潮湿，纳可，眠多梦，舌暗苔薄黄，伴齿痕，脉弦滑。查体：肾区无叩击痛，无发热，小腹压痛。尿常规示：白细胞3+，潜血2+。西医诊断：再发性尿路感染；中医诊断：淋证，证属脾肾两虚霍天都，湿热内蕴。拟滋肾通关丸合龙胆泻肝汤加减，整方如下：黄柏12 g，知母9 g，龙胆草9 g，焦栀子9 g，黄芩9 g，生地黄15 g，泽泻9 g，柴胡12 g，升麻6 g，车前子15 g（包煎），石韦15 g，滑石15 g，土茯苓30 g，肉桂3 g。水煎服，日1剂。二诊：患者服上方7剂后，刘进荣尿频、尿急症状缓解，无心烦，口干渴，纳一般，时有腰酸，盗汗，大便不成形。复查尿常规：白细胞+尔玛阿依，潜血-。米老师认为湿热去之七八，治法当转为标本兼治，现患者出现口干、盗汗等阴虚表现，乃湿热伤阴所致，且大便稀溏，脾气亏虚，故上方去龙胆草、栀子、柴胡、滑石之类，以防苦寒碍胃，加党参15 g、茯苓15 g、白术15 g、白扁豆15 g、山药24 g以益气健脾；酒萸肉15 g以滋肾阴；桑寄生12 g，盐续断12 g，杜仲15 g以补肝肾、强腰膝。继服1周。三诊：腰酸有所减轻，时有排尿不畅感，尿常规未见异常，嘱上方继服半月后，诸症尽消。

本案中，米老师用滋肾通关丸治疗患者再发性尿路感染发作期。滋肾通关丸出自于元代李东垣的《兰室秘藏》，常被历代医家用于治疗淋证、关格等疾病。《兰室秘藏·小便淋闭门》中记载：“滋肾丸，治不渴而小便闭，热在下焦血分也。”方中黄柏性苦寒，归肾、膀胱经，可泻膀胱湿热，清利下焦。知母苦甘寒，既可上清肺热而降火，又可下滋肾阴而润燥，金水相生而阴气自行，通调水道，使小便通利，且泻火之中长于清润马尔亚之战，用以防黄柏之燥烈。黄柏、知母二者相须为用，清热燥湿之力倍增，而不伤阴。少佐肉桂温通血脉，补命门之火，温阳化气，助膀胱气化，以通利小便，同时制约黄柏、知母两药苦寒之性。因本案患者伴有急躁易怒、外阴潮湿等肝胆湿热表现，合用龙胆泻肝汤加减以助清利肝胆湿热。3 讨论
历代医家多认为劳淋是由肾气不足而生，得膀胱湿热而发。《诸病源候论》中记载：“劳伤肾气而生热成淋也。”其发病原因多可归纳为：外感湿热秽浊之邪三贤公棚，热入膀胱；饮食不节，嗜食辛热肥甘之品，湿热内生；肝气郁结，气郁化火，气火郁于膀胱；禀赋不足或劳伤久病，耗伤正气，膀胱易于受邪。外感或内生湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，致患者小便频数涩痛，遇劳即发，其中肾虚邪恋是本病的病机关键。米老师通过多年的临床实践，对再发性尿路感染形成了系统、独到的诊治经验，并在前人认知基础上，重视情志因素对现代社会再发性尿路感染患者的影响，从肝脾肾入手，主张发作期清利肝肾湿热为重，缓解期培补脾肾不足为本，标本兼顾，恢复脏腑正常功能，且内外同治，以期尽早缓解临床症状的同时降低复发率。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第2期，完整原文见链接。
责任编辑：丁彦敏
本文所用某些图片（或加工前原图）来源于网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。
关注中医，享受健康
长按二维码识别关注我们