神经肌肉疾病睡眠障碍的危险因素及治疗方案-吉林大学第一医院神内睡眠中心
吴小丹， 鲍爽， 吕玉丹， 姜宏宇， 王赞
呼吸是睡眠最重要的生理功能，快速眼动(rapid eye movement，REM)睡眠的呼吸方式与非快速眼动(non-REM，NREM)睡眠不同。在REM睡眠期，呼吸变得更快而不规则杨养正，不规律的持续低氧、高碳酸血症、代谢性碱中毒导致神经系统的调节及趋化作用减弱。假设膈肌是REM睡眠期唯一激活的呼吸肌，一旦进入REM睡眠，除动眼肌、膈肌外，全身肌肉的肌张力会显著地降低。因此，无论神经源性(如运动神经元病、膈神经麻痹)，还是神经肌肉源性(如重症肌无力和肌营养不良症)的膈肌功能障碍，都影响REM睡眠的呼吸，导致REM睡眠终止。或在膈肌麻痹不严重时，可因反复觉醒导致睡眠片段化和睡眠剥夺，REM睡眠肋间肌肌张力显著降低。在膈肌张力不受影响时，可代偿肋间肌的功能障碍。REM睡眠期阿卡纳精华，上呼吸道阻力增高，通气效率下降，可导致轻度的低氧血症玫瑰之战。在NREM睡眠期，随着通气效率的降低，肋间肌的肌电活性增强，提示上气道阻力增加，气流部分受限。研究者对NREM睡眠期咽部肌电活动进行了详细的研究，通过测量此时的上气道阻力，可知口咽部扩张肌张力下降，胸内负压与口咽肌塌陷二者相互作用导致了呼吸暂停或低通气。无论中枢性还是阻塞性的呼吸暂停，只要时间足够长便可终止生命。而此种情况在成人中很少出现，因为觉醒反射促发机体的下一段呼吸于垚辰 。
1 神经肌肉疾病致呼吸障碍的高危因素
1.1 决定因素
膈肌无力是神经肌肉疾病患者出现呼吸障碍的主要决定性因素，它可作为全身肌肉受累的一部分或单独受累，REM睡眠时膈肌成为唯一有效的呼吸泵，膈肌无力对呼吸的影响变得尤为显著。即使是在觉醒阶段，膈肌瘫痪患者仰卧位也无法呼吸明智左马介。在REM睡眠期，尤其是在患者仰卧位时，轻度的膈肌无力也会变得十分明显。REM睡眠期神经肌肉疾病和膈肌受累表现为血氧饱和度的明显下降可瑞敏，REM期成为评估膈肌功能的主要时段。一些弥漫性神经病变及运动神经元病，一部分可引起膈神经损伤，导致膈肌瘫痪太空历险记第2部。单侧膈肌麻痹可无症状，但双侧膈肌瘫痪会出现临床症状，甚至可危及生命。膈肌轻瘫或部分性功能障碍可导致睡眠相关低通气，双侧膈肌瘫痪可导致严重的呼吸困难，如端坐呼吸。胸壁和辅助呼吸肌决定NREM睡眠期低通气的严重程度及血氧饱和度下降的程度。任何原因引起的双侧膈肌瘫痪，均可导致患者急性心肺功能衰竭而死亡。膈神经麻痹常见于腓骨肌萎缩症伴发糖尿病、以及脊髓损伤、zl,JL麻痹症、格林一巴利综合征、糖尿病、白喉性神经病、脚气病、酒精性神经病、臂丛神经病、铅神经病变、外伤、肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)、肌强直性营养不良、杜氏型肌营养不良症、副肿瘤综合征及其他特发性疾病。
1.2 促发因素
脊柱侧弯、胸壁肌无力、继发性慢性低通气、反复误吸及分泌物潴留引起肺不张等限制性肺疾病，可加重神经肌肉疾病患者的低氧血症，使其通气障碍进一步恶化。躯干肌无力的患者脊柱侧弯或脊柱的体位性改变可导致肋间肌和膈肌功能障碍，使呼吸效率下降。咽肌扩张无力增加了吸气时上呼吸道的阻力，从而导致阻塞性睡眠呼吸暂停的发生。咽肌扩张无力减少了吸气时的咽内腔容积，从而增加上呼吸道气流的阻力。口咽腔狭窄常见于颅面畸形和小颌畸形，如先天性肌病和肌营养不良的患者常伴有面部骨骼或下颌骨的发育不良。神经肌肉疾病患者也可有口咽部解剖结构的改变，如扁桃体肥大和巨舌症(见于甲状腺功能减退或肢端肥大症)。肥胖可加重睡眠呼吸障碍，肥胖患者肋间肌活动度下降宝拉巴顿。腹型肥胖者膈肌运动受限，在REM睡眠时尤为明显，口咽部脂肪的沉积，导致上呼吸道容积的减少。
1.3 相关因素
某些先天性肌病患者呼吸系统的化学敏感度下降。过度嗜睡是一种不伴有呼吸暂停及低通气的特发性嗜睡。强直性肌营养不良患者的特发性嗜睡可能与中枢神经系统的损害有关。强直性肌营养不良患者丘脑背内侧核神经元细胞内出现胞浆内包涵体提示其功能紊乱或退行性病变，呼吸肌无力合并中枢性呼吸驱动障碍的治疗更为困难。
2 神经肌肉疾病与睡眠障碍的临床表现
神经肌肉疾病患者夜间会出现烦躁不安，无法解释的频繁觉醒，鼾声伴有呼吸暂停，其鼾声响亮，声音时高时低皇甫惠静，憋醒时伴有气喘。早晨难以醒来，日间过度嗜睡、疲劳以及不合时宜的瞌睡，导致婴儿生长发育迟缓，儿童学习成绩差及成人工作效率下降。严重的患者出现夜间发绀、顽固性失眠、日间嗜睡、晨起头痛、恶心、呕吐及下肢水肿。神经肌肉疾病患者出现睡眠相关的通气障碍导致持续的夜间低氧血症或血氧饱和度的下降，继而出现烦躁不安、频繁觉醒及睡眠中断。伴有低氧血症和高碳酸血症的夜间低通气导致外周和中枢性呼吸化学感受器敏感性下降，加重已经存在的慢性肺泡低通气，使患者出现端坐呼吸、夜间发绀、严重的日间嗜睡、头痛及呕吐等。
3 特殊疾病
3.1 脊髓灰质炎后综合征
它是指首次患过急性脊髓灰质炎后的20—30年原先未受累的肌肉出现进行性疲劳、关节痛和肌肉无力。在脊髓灰质炎后综合征中，中枢性和周围性呼吸调控功能可同时受影响。部分患者夜间睡眠障碍进行性加重，中枢性或阻塞性呼吸暂停日益严重。REM睡眠潜伏期延长表明延髓型脊髓灰质炎患者的桥脑功能障碍。进行性疲劳可能是由睡眠呼吸暂停引起，它有可能被改善。脊髓灰质炎继发脊柱侧后凸畸形易发展为限制性通气功能障碍，并与胸腹或辅助呼吸肌无力明显相关。因此，应针对所有脊髓灰质炎后综合征患者进行睡眠障碍研究，包括睡眠相关呼吸形式变化及日间过度嗜睡。
3.2 肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)
ALS患者睡眠相关呼吸障碍以阻塞性睡眠呼吸暂停及低通气综合征常见，低通气是血氧饱和度下降的主要原因。ALS患者可合并膈神经功能障碍导致REM睡眠相关的低通气。ALS患者并不过度嗜睡，其整体的睡眠质量常正常(晚期病例除外)。涉及到ALS患者生活质量问题上，呼吸肌无力比频繁的呼吸暂停和低通气更重要，上呼吸道无创正压通气可持久改善ALS患者症状并提高其生活质量，陈荣竣也可以延长无气管切开患者的生存期。
3.3 重症肌无力
重症肌无力患者的肌肉过度疲劳累及呼吸肌，导致患者出现无法控制及无药可治的呼吸衰竭。患者常诉夜间憋醒，晨起头痛或日间过度嗜睡廊坊消费广场 。病情严重患者睡眠中出现伴有二氧化碳潴留或呼吸衰竭的呼吸功能障碍时需要辅助通气。夜间呼吸障碍的特征主要是混合性和中枢性睡眠呼吸暂停发作伴血氧饱和度下降。在REM期若膈肌无力，上述症状会更加明显，老年患者更易发展成夜间呼吸衰竭。重症肌无力患者日间过度嗜睡说明存在睡眠相关的呼吸障碍。针对那些对白天的呼吸功能满意而可能存在夜间呼吸障碍的患者，夜间给予缓释吡啶斯的明常取得较好的疗效。多导睡眠监测研究提示应给此类患者行无创正压辅助通气。
3.4 强直性肌营养不良症
睡眠呼吸障碍和日间过度嗜睡是强直性肌营养不良症患者的常见症状。日间过度嗜睡及REM睡眠发作一发作性睡病。肺泡低通气和睡眠呼吸障碍会加重嗜睡，但通过合理应用无创正压气道通气，其并不是完全不可逆的，这表明过度嗜睡与中枢神经系统疾病的原发性嗜睡有部分相关性；在对中晚期强直性肌营养不良症患者的研究中发现，嗜睡、淡漠、智力下降以及a慢节律与丘脑背内侧核的组织学改变和功能障碍有关。最近报道，脑脊液中下丘脑分泌素水平的下降可能与下丘脑的病变有关，并导致下丘脑功能障碍。虽然，非阻塞性睡眠呼吸暂停和肺泡低通气由中枢神经系统疾病、肌无力和肌强直引起，但也可成为阻塞性睡眠呼吸障碍进展的基础。早期肌无力可导致颅面结构的发育不良和下颌骨的发育异常，加重睡眠时上呼吸道的阻力。强直性肌营养不良患者的日间过度嗜睡，兴奋性药物的使用可能有效。
3.5 肌营养不良症和代谢性肌病
对中晚期杜氏肌营养不良症患者的研究表明，尽管其清醒时通气正常，但REM睡眠期可出现低通气伴有明显的血氧饱和度下降李玟阳。其夜间睡眠片段化，频繁的睡眠分期变化以及REM睡眠减少爱的侵犯。白天预测杜氏肌营养不良症患者的睡眠低通气常表现为动脉血二氧化碳分压值≥45mmHg，用力呼气流速低于40％。应该对肌营养不良症的患者进行多导睡眠监测，并考虑使用无创正压气道通气。酸性麦芽糖酶缺乏症及庞佩氏病主要影响肢带型肌群和膈肌。膈肌功能障碍甚至比四肢无力更为严重，这些患者REM睡眠期出现明显的肺低通气和血氧饱和度下降，需要无创气道正压辅助通气。夜间呼吸衰竭也见于线粒体肌病的患者，相对良性的先天性肌病可影响所有骨骼肌群，包括膈肌，先天性纤维型比例失调综合征和线粒体脑肌病患者可出现各种形式的睡眠呼吸障碍。
4 治疗
神经和神经肌肉疾病患者REM睡眠期出现伴有血氧饱和度下降和频繁觉醒的肺低通气时，需怀疑是否出现膈肌功能障碍，病情严重患者REM睡眠缺失甚至可危及生命。REM睡眠中的低通气需进行多导睡眠监测，在仰卧时，患者出现端坐呼吸、夜间和晨起头痛、呕吐、发绀可引发心肺疾病。患者出现不明原因的呼吸机依赖可能为膈肌麻痹合并尚未明确的运动神经元病或肌病。治疗目标为改善日间过度嗜睡，提高夜间睡眠质量，消除低通气及纠正睡眠呼吸障碍。无创正压通气可纠正睡眠呼吸障碍伴血氧饱和度下降及相关觉醒。严重的低血氧饱和度可能需给予加压面罩吸氧。双水平气道正压通气的使用可提高REM睡眠相关的膈肌功能障碍患者的耐受性。有研究者认为持续气道正压通气(auto CPAP)可能更适合治疗那些从NREM到REM睡眠期呼吸压力变化显著的患者，因其能自动改变压力。严重的阻塞性睡眠呼吸障碍经气道正压通气治疗无效时劝世贤文，应考虑气管切开术。6岁以下的儿童接受无创正压通气治疗的依从性欠佳，应考虑颅面重建和适时使用气管切开术等其他治疗措施。睡前服用普罗替林可增加睡眠期肌张力池秀媛，减轻与REM睡眠相关的低通气。哌醋甲酯和莫达非尼可加强日间过度嗜睡患者的警觉度及改善其日间的功能。